실비보험은
보상하는 손해
보상하지 아니하는 손해로 나누어 지는데
보상하는 손해야 볼 필요도 없지만
보상하지 아니하는 손해는 꼭 알아 두는 것이 좋다.
그러나, 보험사 약관에서 보상하지 아니하는 손해를 명시하고 있지만
그 내용을 소비자가 쉽게 이해하기란 사실상 어려움이 많다.
그렇다고, 가입전 설계사가 명확히 안내를 해 주는 것도 아니다.
설계사도 알아야지 설명을 하는데
실제 보험사에선 이에 대한 교육은 뒷전이다.
그래서, 오늘은 실비보험에서 보상하지 아니하는 손해와 관련하여 올리겠다.
- 상해 보상하지 아니하는 손해-
제4조(보상하지 않는 사항)
회사가 보상하지 않는 사항은 다음과 같습니다.
(1) 상해입원 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 입원의료비
는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 수익자의 고의. 다만, 그 수익자가 보험금의 일부 수
익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제
외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급하여 드
립니다.
2. 계약자의 고의
3. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 피보험자(보험
대상자)가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할
수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에
는 보상하여 드립니다.
4. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함
합니다), 산후기로 입원한 경우. 그러나 회사가 보상
하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.
5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
6. 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 입원기간
중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에 회사는 그로 인
하여 악화된 부분에 대하여는 보상하여 드리지 아니
합니다.
회사는 다른 약정이 없으면 피보험자(보험대상자)가 직
업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위로
인하여 생긴 상해에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니
다.
1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는
빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을
필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카
이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범,
흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다
만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해
는 보상하여 드립니다)
3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것
을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승
회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하여 드리지
아니합니다.
1. 치과치료․한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요
- 20 -
양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비
2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국
민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단으로
부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금
상한제)
3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급
여관련 법령에 의해 의료급여기금 등으로부터 사전
또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부
담금 보상제 및 본인부담금 상한제)
4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하
는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드
립니다.
5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약,
친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복
원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니
다), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다
만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경
우에는 보상하여 드립니다.
6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목
발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입
및 대체비용(다만, 인공장기나 부분 의치 등 신체에
이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다)
7. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술),
유방확대·축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등
나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로
써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정
술라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
8. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료
등), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용,
간병비
9. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서
보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(담
보종목별 보장내용)에 따라 보상하여 드립니다.
10. 국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외 소재
의료기관에서 발생한 의료비
- 질병 보상하지 아니하는 손해 -
(3) 질병입원 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 입원의료비
는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 수익자의 고의. 다만, 그 수익자가 보험금의 일부 수
익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제
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외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급합니다.
2. 계약자의 고의
3. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 심신상실 등으
로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을
해친 사실이 증명된 경우에는 보상하여 드립니다.
4. 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 입원기간
중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에 회사는 그로 인
하여 악화된 부분에 대하여는 보상하여 드리지 아니
합니다. 회사는 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 입원의
료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 정신과질환 및 행동장애(F04~F99)
2. 여성생식기관의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산,
불임 및 인공수정관련 합병증(N96~N98)
3. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함
합니다), 산후기로 입원한 경우(O00~O99)
4. 선천성 뇌질환(Q00~Q04)
5. 비만(E66)6. 비뇨기계 장애(N39, R32)7. 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에
해당하지 않는 부분(I84, K60~K62)
회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하여 드리지
아니합니다.
1. 치과치료 및 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상
요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비
2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국
민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단으로
부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금
상한제)
3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급
여관련 법령에 의해 의료급여기금 등으로부터 사전
또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부
담금 보상제 및 본인부담금 상한제)
4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하
는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드
립니다.
5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약,
친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복
원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니
다), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다
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만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경
우에는 보상하여 드립니다.
6. 아래에 열거된 치료로 인하여 발생한 의료비
가. 단순한 피로 또는 권태
나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비),
점(모반), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한
탈모 등 피부질환
다. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음, 단순
포경(phimosis), 국민건강보험 요양급여의 기준
에 관한 규칙 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에
의한 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반
등 안과질환
7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목
발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입
및 대체비용(다만, 인공장기나 부분 의치 등 신체에
이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다)
8. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술),
유방확대·축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등
나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로
써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정
술
라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
9. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료
등), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용,
간병비10. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료
비는 제3조(담보종목별 보장내용)에 따라 보상하여
드립니다.
11. 인간면역바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만,
의료법에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액
에 의한 HIV감염은 해당진료기록을 통해 객관적으로
확인되는 경우는 제외합니다)
12. 국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외 소재
의료기관에서 발생한 의료비
위 내용을 보면 범위가 상당히 포괄적인데다가
실제 의료인이나 관련 지식이 없는 소비자로서는 이해하기가 힘들다
그럼에도 좀 더 이해를 돕고자 상해관련, 질병관련 형광표시를 하였는데
이것들만 인지를 하여도 보상하지 아니하는 손해에 관한 기본 개요는 파악이 될 것이다.
추가로 하나 덧붙이자면
보상하지 아니하는 손해에 명시가 된 항목이라 할 지라도
그 해석이 모호하거나, 환자가 받은 의료행위가 직접적 치료의 목적에 있다면
보상을 받는 경우도 있음을 알린다.
아래는 그 예이다.
금융분쟁조정위원회
조 정 결 정 서
결정일자 : 2012. 9.25.
조정번호 : 제2012-21호
1. 안 건 명 : 유방재건술의 실손의료비 보상책임 인정 여부
2. 당 사 자
신 청 인 : OOO
피신청인 : XX화재해상보험주식회사
3. 주 문
신청인의 청구를 인용한다
4. 신청취지
피신청인은 이 건 사고와 관련하여 기지급한 금액외에 삭감한 질병
입원의료비(7,172,840원)를 추가로 지급하라
5. 이 유
가. 사실관계
□ 보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음
* 피보험자의 배우자
□ 그간의 과정
◦ 2007. 9.21 : 보험계약체결
◦ 2012. 4. 3 : 피보험자, 유방통으로 치료
◦ 2012. 4.18 : 피보험자, 상세불명의 유방의 악성신생물(C5099)로 좌측 유방절제술 및 복원술* 시행(★★병원)
* 피부보존 유방절제술 및 복직근 피판 유방재건술
◦ 2012. 5. 3 : 신청인, 보험금 청구
◦ 2012. 5. 7 : 신청인, 금융분쟁조정 신청*
* 피신청인이 유방복원술에 대해서는 40%만 지급가능함을 안내
◦ 2012. 5. 8 : 피신청인, 보험금 일부* 지급
* 청구금액(11,954,734원) 중 40%만 지급(4,781,894원)
□ 분쟁금액 : 7,172,840원
나. 당사자 주장
(1) 신청인 주장
□ 담당의사가 이 건 유방재건술은 미용 목적의 성형수술이 아니라 유방 상실로 인한 환자의 고통을 고려하여 치료목적으로 불가피하게 시행한 것이라는 소견을 밝히고 있는데도 보상하는 손해가 아니라는 이유로 일부 보험금(청구금액 40%해당금액)만 지급함은 부당함
(2) 피신청인 주장
□ 대부분의 환자가 유방재건술을 받지 않았다고 하여 정신적 고통 등이 필연적으로 발생하는 것은 아니므로 이 건 사고는 약관에서 보상하는 손해라고 보기 어려우나 담당의사 소견을 고려하여 청구한 보험금의 40%를 지급한 것으로 추가적인 보험금 지급 책임은 없다 할 것임
다. 위원회의 판단
◆ 이 건의 쟁점은 유방재건술(이하 ‘이 건 수술’이라 함)시술로 피보험자가 부담한 의료비용이 약관상 ‘보상하는 손해’에 해당하는지와 ‘보상하지 아니하는 손해(면책조항)’에 해당하지 않는지 여부라 할 것임
(1) 관계법규 및 약관조항
[국민건강보험법]
⦁제41조(요양급여)
② 제1항에 따른 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 방법·절차·범위·상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다
③ 보건복지부장관은 제2항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환, 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다
[국민건강보험요양급여의기준에관한규칙]
⦁제9조(비급여대상)
① 법 제41조제3항에 따라 요양급여의 대상에서 제외되는 사항(이하 "비급여대상"이라 한다)은 별표 2와 같다
[별표 2] 비급여 대상(제9조제1항 관련)
2. 다음 각목의 진료로서 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡인술, 주름살제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료
[ 보험약관 ]
⦁ 제1조(보상하는 손해)
① 회사는 피보험자가 보험기간중에 질병으로 인하여 병원 또는 의원 등에 입원하여 치료를 받는 경우 피보험자가 부담하는 건강보험법에서 정한 요양급여중 본인부담금과 비급여에 해당하는 비용(단, 병실료차액의 경우 50% 해당액)의 100%해당액을 1질병당 3천만원한도로 질병입원의료비를 보상합니다
② 회사는 제1항에도 불구하고 피보험자가 국민건강보험을 적용받지 못한 경우(국민건강보험에 정한 요양급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함) 피보험자가 부담하는 비용의 40% 해당액을 1질병당 3천만원 한도로 질병입원의료비를 보상합니다
⦁ 제2조(보상하지 아니하는 손해)
③ 아래에 정한 사유로 발생한 질병입원의료비를 보상하지 아니합니다.
7. 위생관리, 미모를 위한 성형수술비 및 비만치료
(2) 쟁점에 대한 검토
가. 이 건 수술이 약관상 보상하는 손해에 해당하는지 여부
◆ 당해약관 제1조(보상하는 손해) 제1항에 의하면 ‘회사는 피보험자가 보험기간중에 질병으로 인하여 병원 또는 의원 등에 입원하여 치료를 받는 경우 피보험자가 부담하는 국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금과 비급여에 해당하는 비용(단, 병실료차액의 경우 50% 해당액)의 100%해당액을 1질병당 3천만원 한도로 질병입원의료비를 보상’하며, 같은 조 제2항에 의하면 ‘제1항에도 불구하고 피보험자가 국민건강보험을 적용받지 못한 경우(국민건강보험에 정한 요양급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함) 피보험자가 부담하는 비용의 40% 해당액을 1질병당 3천만원 한도로 질병입원의료비를 보상’한다고 각각 규정하고 있어 이 건 수술이 국민건강보험법상 비급여 항목에 해당하는지 여부가 관건이라 할 것임
□ 국민건강보험법 제41조(요양급여) 제3항에 의하면 보건복지부장관은 제2항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환, 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있으며, 이에 따라「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제9조(비급여대상) 제1항에서 요양급여에서 제외되는 사항(비급여 대상)을 구체적으로 열거(별표 2)하고 있는데 이에는 ’2. 다음 각목의 진료로서 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료‘로서 ’가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡인술, 주름살제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료‘가 포함되어 있는데
◦ 이와 관련한 보건복지부 회신에 따르면 유방암 환자가 유방전절제술 후 시행받는 유방재건술은 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조의 [별표 2]에서 정하고 있는 ‘비급여 대상’에 해당*한다는 견해를 밝히고 있으므로 이 건 수술은 당해 약관상 보상하는 손해인 ‘국민건강보험법의 적용을 받는 비급여 항목’에 해당한다 할 것임
* 건강보험심사평가원의 상담사례에서도 유방재건술(근피판술 및 유두성형술)은 위 국민건강보험요양급여의기준에 관한 규칙 ‘별표2 비급여 대상’에 해당한다고 답변하고 있음
나. 이 건 수술이 약관상 면책조항에 해당하지 않는지 여부
□ 한편, ‘국민건강보험요양급여의기준에관한규칙’ [별표 2]의 ‘미용목적의 성형수술’이 당해 약관 면책조항에 열거된 ‘미모를 위한 성형수술’과 동일한 것으로 볼 수 있는지 여부가 쟁점이 될 수 있으나 다음 사실 등을 감안할 때 서로 다른 의미로 해석함이 타당하다 할 것임
◦ 약관의 해석은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 하되, 개별 계약의 당사자가 의도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석하여야 하며 이러한 해석을 거친 후에도 약관 조항이 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석해야 할 것(대법원 2010 12. 9. 선고 2010다71158 등)이므로
위 별표2는 건강보험법의 적용을 받는 의료행위 등을 급여·비급여로 구분하기 위한 것인데 반해, 약관상 면책조항은 질병치료 목적이 아닌 경우 시술 등을 담보범위에서 제외하기 위해 구체적인 사유를 열거한 것으로 규정 목적이나 취지가 서로 상이하므로 이 건 수술이 면책조항에 해당하는지 여부는 시술의 목적, 내용 등을 종합적으로 살펴보아야 하며 이러한 해석 방법이 작성자 불이익의 원칙*에도 부합되는 점
* 약관의 규제에 관한 법률 제5조(약관의 해석) 제2항 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 한다.
◦ 유방재건술은 미모를 위한 것이라기 보다는 유방을 절제한 여성으로서의 정신적 고통의 해소에 더 본질적인 목적이 있으므로 신체의 일부를 절단한 사람이 원상회복을 위해 시술을 받는 것은 외모의 개선 등을 위한 성형수술과는 그 성격이나 취지가 다르다고 봄이 상당하고
신청인이 제출한 담당의사 소견서(‘12. 5. 2자, ★★병원)에도 이 건 수술에 대하여 ’이는 미용 목적의 미용성형 수술이 아니며 유방의 상실로 인한 환자의 고통을 고려하여 치료 목적으로 불가피하게 시행한 수술입니다. 수술을 시행하지 아니할 경우 환자의 정신적 고통 이외에 유방 비대칭의 인체 불균형에서 기인한 여타 합병증 발생의 위험이 있습니다‘라는 견해를 밝히고 있는 점
(3) 결 론
□ 사정이 이러하다면 이 건 수술을 건강보험법 적용대상이 아니라는 이유로 청구금액의 40%만 지급한 피신청인의 업무처리는 부당하므로 당해 약관 제1조 제1항에 따라 삭감한 금액(7,172,840원)을 추가로 지급할 책임이 있다고 할 것임
이에 주문과 같이 조정결정함
